Aneurisma dell’arco aortico e dell’aorta toracica discendente
L’aneurisma viene definito come una dilatazione dell’aorta toracica (TAA) tale da avere un diametro uguale o superiore a 4 cm, ovvero pari a 2 volte il diametro normale. Tale dilatazione può essere favorita da debolezza e minor elasticità dovuta alla degenerazione della struttura della parete aortica.
Esistono diversi tipi di aneurismi in base a localizzazione, forma (fusiformi o sacculari) e dimensione (in base al diametro). Gli aneurismi toracici si possono verificare in presenza di varie condizioni fisiopatologiche favorenti: la sindrome di Marfan e la sindrome di Ehlers–Danlos; altre malattie del tessuto connettivo; l’aterosclerosi; diverse patologie infiammatorie o infettive; l’ipertensione arteriosa; il fumo; i traumi; l’aorta bicuspide; l’uso di cocaina.
La maggior parte delle persone con TAA non ha sintomi. Alcune persone hanno dolore al petto, alla schiena o alla pancia. I TAA possono rompersi senza preavviso causando una emorragia interna che provoca gravi dolori al petto o alla schiena. E’ dato acquisito che tutti gli aneurismi toracici, di qualunque eziologia e natura tendano inevitabilmente alla rottura. Le dimensioni sono certamente il principale indice da considerare per quanto concerne la storia naturale di un aneurisma, tuttavia anche altri parametri (lo spessore della parete e le apposizioni trombotiche endoluminali) possono spiegare come mai, seppur in percentuali minori, anche aneurismi con diametri inferiori si rompano.
Quando è indicata la riparazione?
- La riparazione endovascolare può essere considerata in pazienti a basso o elevato rischio chirurgico con anatomia favorevole se il diametro varia tra 56 e 59 mm
- La riparazione endovascolare deve essere considerato in pazienti a basso o elevato rischio chirurgico con anatomia favorevole per aneurismi discendenti dell’aorta toracica> 60 diametro mm
- La riparazione aperta può essere considerata per i pazienti idonei, con una aorta toracica tra 56 e 59 mm di diametro, che non sono adatti per la riparazione endovascolare
- La riparazione aperta deve essere considerata per i pazienti idonei, con una aorta toracica con diametro superiore a 60 mm, che non sono adatti per riparazione endovascolare
- La presenza di sintomi rappresenta una indicazione alla riparazione urgente
- In pazienti con rottura di aneurisma la riparazione endovascolare dovrebbe essere la prima scelta se l’anatomia lo consente
Il trattamento endovascolare è una procedura gravata da minori complicanze immediate, ma non può essere eseguita in tutti i casi. Dipende infatti dall’estensione della patologia che coinvolge l’aorta toracica e dalle zone interessate. Il trattamento consiste nell’introduzione di una endoprotesi attraverso una preparazione chirurgica dell’arteria femorale o in alcuni casi dell’arteria iliaca. E’ richiesto quindi sempre un taglio chirurgico all’inguine o più esteso all’addome.
Il trattamento chirurgico si effettua mediante una incisione chirurgica che inizia nel torace, al di sotto della scapola sinistra e prosegue lungo l’arcata costale e può estendersi in misura minore o maggiore nell’addome. Questo tipo di chirurgia aortica rappresenta uno degli interventi cardiovascolari più estesi. Ciò è necessario per poter accedere a tutte le arterie principali che si dipartono dall’aorta e che irrorano i più importanti organi del corpo. In alcuni casi viene utilizzata una biopompa in circolazione extracorporea per mantenere il flusso del sangue agli arti ed ai visceri.
Aneurismi dell’arco aortico – La nostra esperienza
Gli aneurismi e le dissezioni dell’arco aortico sono patologie molto complesse il cui trattamento spesso richiede un intervento cardiochirurgico con arresto di circolo. Le nuove endoprotesi aortiche dedicate all’arco permettono di trattare queste patologie con una metodica mini-invasiva.
Presentiamo due casi clinici di pazienti affetti da patologia dell’arco aortico che presentavano un’anatomia favorevole a trattamento chirurgico endovascolare.
Il primo caso è una paziente di 73 anni, portatrice di dissezione tipo B cronica di diametro 60mm. E’ stata trattata con endoprotesi fenestrata custom made con ottimo successo tecnico.
Il secondo caso è un paziente di 55 anni, sottoposto 10 anni fa a posizionamento di endoprotesi toracica in emergenza per rottura istmica dopo incidente stradale. A distanza di 10 anni si è verificato un endoleak con ricanalizzazione della lesione. E’ stato trattato con endoprotesi ramificata posizionata in arco aortico e in arteria anonima e carotide comune sinistra.
In entrambi i casi, al controllo a distanza rispettivamente a 12 e 18 mesi, la protesi risulta in sede, correttamente posizionata, in assenza di complicanze.
ANEURISMA DELL’AORTA TORACO-ADDOMINALE, PARA / JUXTA – RENALE
Gli aneurismi toraco-addominali rappresentano la variante più estesa di patologia aneurismatica, che coinvolge l’aorta toracica ed addominale a livello delle regioni di origine delle arterie renali, l’arteria mesenterica superiore (responsabile della vascolarizzazione dell’intestino) ed il tronco celiaco (responsabile della vascolarizzazione del fegato e dello stomaco). Gli aneurismi toraco-addominali vengono classificati in base alla loro estensione.
Il trattamento chirurgico è un intervento estremamente invasivo, che consiste nell’apertura del torace e dell’addome sostituendo con materiale protesico una lunga porzione di aorta. Tale intervento è gravato da un tasso elevato di mortalità e complicanze e come tale può essere proposto solo a pazienti relativamente giovani ed in buone condizioni di salute.
Da alcuni anni, per tale tipo di patologia è possibile attuare un trattamento endovascolare a bassa invasività, utilizzando protesi con ramificazioni o fenestrazioni, che permettono al contempo di escludere l’aneurisma dal flusso ematico (riducendone significativamente il rischio di rottura), preservando al contempo la pervietà delle arterie deputate alla vascolarizzazione dei reni, dell’intestino e del fegato. Il trattamento endovascolare, seppur a bassa invasività chirurgica, in quanto prevede solo due piccole incisioni all’inguine ed eventualmente una al braccio, è una procedura ad elevata complessità che viene spesso effettuata in due tempi e comporta un rischio non trascurabile di complicanze anche gravi.
Dissecazione dell’aorta toracica/toraco-addominale di tipo B
L’aorta, il principale vaso sanguigno del nostro corpo, ha diverse parti. La parte dell’aorta che esce dal cuore e si dirige verso il collo è chiamata “aorta ascendente”. Da lì, l’aorta curva (questo è chiamato “arco aortico”) verso il basso diretta verso la pancia. La parte dell’aorta che si dirige verso il ventre è chiamata “aorta discendente”.
Una dissezione aortica può avvenire ovunque nell’aorta e consiste nella lacerazione dell’intima della parete aortica, con conseguente infiltrazione del sangue nella tonaca media. Il tessuto aortico può comunque lacerarsi anche se l’aorta non è precedentemente dilatata. Possiamo distinguere una dissezione di tipo A, che coinvolge l’aorta ascendente, più grave e che spesso necessita un trattamento cardiochirurgico in emergenza; e una dissezione di tipo B che non coinvolge l’aorta ascendente ma solo il tratto discendente, forma che solitamente viene stabilizzata mediante trattamento medico e che solo se complicata può richiedere un intervento chirurgico. Storicamente, è definita come “cronica” quando sono trascorsi 14 giorni evento acuto. Questa classificazione temporale si basa sul fatto che il 70% dei decessi per aorta la dissezione si verifica entro 2 settimane dall’inizio.
Le stesse condizioni che predispongono alla dilatazione aortica rappresentano fattori di rischio per la dissecazione dell’aorta toracica, sia per il tipo A che per il tipo B.
Una dissezione aortica causa un dolore al petto, alla schiena o alla pancia di tipo improvviso, grave, acuto e “lacerante”.
Quando è indicato il trattamento?
- In pazienti con dissecazione complicata di tipo acuto di tipo B, la riparazione endovascolare con endoprotesi toracica deve essere l’intervento di prima linea.
- Per evitare complicanze in dissecazione acuta di tipo B non complicata, la riparazione endovascolare toracica precoce può essere considerata in casei selezionati.
- In pazienti con dissezione cronica e sintomi di riacutizzazione, la riparazione di emergenza dovrebbe essere considerata se: malperfusione, rottura, o la progressione della dissecazione è confermata dall’imaging. Nei pazienti con dissecazione cronica dell’aorta discendente un diametro compreso tra 56 e 59 mm può essere considerato come un’indicazione per il trattamento in pazienti a rischio chirurgico ragionevole. In pazienti con dissecazione cronica e diametro superiore a 60 mm dovrebbe essere considerato come un indicatore per il trattamento in pazienti a rischio chirurgico ragionevole. In pazienti con dissecazione cronica e toraco-addominale estensione, dovrebbe essere un diametro aor c maggiore di 60 mm considerato come indicatore per il trattamento in pazienti ragionevoli rischio chirurgico.
Anche per le dissezioni aortiche, possono essere eseguiti trattamenti endovascolari o chirurgici tradizionali.