L’aneurisma è una dilatazione permanente di un tratto arterioso, che assume un diametro doppio di quello considerato normale (corrispondente nel maschio adulto di 60 anni, a circa 2 cm e nella donna di stessa età a dimensioni lievemente inferiori). Tale patologia può interessare tutte le arterie dell’organismo ma più frequentemente il distretto aortico, iliaco, femoro-popliteo e, a livello viscerale, le arterie splenica, renale e mesenterica superiore ed il tripode celiaco. Più raramente sono interessati i distretti carotideo e succlavio o qualsiasi altra arteria.

Il più frequente aneurisma è quello aortico o aorto-iliaco sottorenale (85%); meno frequentemente l’aneurisma può interessare anche l’origine delle arterie renali. Ne è colpito il 3-6% della popolazione generale dai 65 ai 74 anni e più frequentemente il sesso maschile. La frequenza è aumentata, principalmente per il miglioramento delle tecniche diagnostiche e per l’allungamento della vita media dell’individuo.

La causa più frequente dell’aneurisma dell’aorta addominale è l’aterosclerosi, anche se possono esservi altre cause tra cui pregressi traumi ed infezioni.

L’evoluzione naturale dell’aneurisma è il progressivo aumento del suo diametro, con conseguente incremento del rischio di rottura. Maggiori sono le dimensioni dell’aneurisma, più rapida sarà la sua crescita e più alto sarà il rischio di rottura. La rottura di un aneurisma del tratto aorto-iliaco o dei vasi viscerali è un’evenienza drammatica che comporta la morte del paziente in un’elevata percentuale dei casi, anche se operati in urgenza. Nella maggior parte dei casi all’interno dell’aneurisma possono formarsi trombi che si possono staccare ed essere trascinati dalla corrente sanguigna andando ad occludere i vasi più piccoli (embolia), oppure questi stessi trombi possono organizzarsi provocando con il tempo l’ostruzione completa dell’aneurisma (trombosi). Complicanze meno frequenti sono la fistolizzazione (loro apertura) in visceri dell’apparato digerente (ad esempio intestino) o in altri vasi venosi (ad esempio la vena cava); tali complicanze sono gravate da elevata mortalità.

La diagnosi è nel 75% dei casi casuale e può avvenire mediante visita medica (rilievo di massa pulsante) o indagini diagnostiche, eseguite anche per altri motivi (ad esempio ecografia addominale, radiografia, TAC).

IL TRATTAMENTO

Il trattamento chirurgico/endovascolare rappresenta la strategia più efficace in quanto la terapia medica non è per lo più in grado di prevenire o limitare l’evoluzione della malattia e le eventuali complicanze. Il trattamento nella maggior parte dei casi ha lo scopo di prevenire la rottura. Tale pratica deve essere rivolta a quegli aneurismi che presentano maggior rischio di rottura, trombosi, embolizzazione, pur essendo necessario fare un bilancio del rapporto rischio/beneficio, considerando l’età e la previsione di vita, lo stato e la funzionalità di tutti gli organi ed apparati, con particolare attenzione a quelli renale, cardiaco, cerebrale e respiratorio.

Inoltre, il trattamento è sempre indicato qualora l’aneurisma causi sintomi (dolore addominale e/o lombare, segni di compressione delle strutture circostanti, embolia e/o trombosi). In presenza di aneurisma rotto o in fase di imminente rottura l’intervento urgente è a maggior ragione indicato in maniera assoluta seppur gravato da rischi molto più alti rispetto al trattamento in elezione.

Nel caso di AAA, attualmente l’indicazione al trattamento in elezione si pone per aneurismi di diametro superiore ai 5,5 cm. Tuttavia, l’intervento è indicato anche per aneurismi di diametro minore in particolari situazioni: rapido accrescimento, aspetti morfologici indicanti un rischio incrementato di rottura. Inoltre, il trattamento è sempre indicato qualora determini sintomatologia (dolore addominale e/o lombare, segni di compressione delle strutture circostanti, embolia e/o trombosi). In presenza di aneurisma rotto o in fase di rottura l’intervento urgente è a maggior ragione indicato in maniera assoluta se pur con rischi molto più alti che se eseguito in elezione.

L’intervento può essere:

  • Chirurgico: attraverso l’incisione chirurgica dell’addome, si procede alla sostituzione dell’aorta aneurismatica con una protesi sintetica. Tale metodica rappresenta l’approccio più classico, utilizzato da decenni con buoni risultati e del quale si conoscono validità e limiti nel tempo. Tale procedura è gravata da complicanze che possono portare a morte il paziente, la cui incidenza si è attualmente ridotta al di sotto del 5%, ma che aumenta proporzionalmente con l’aumentare dei fattori di rischio (età avanzata, compromissione degli apparati cardiaco, respiratorio, cerebrale, renale). A seguito dell’intervento, anche in assenza di complicanze, il malato frequentemente necessita di trasfusioni e di ricovero post-operatorio in terapia intensiva.
Correzione chirurgica di un aneurisma dell’aorta addominale
  • Endovascolare: avviene attraverso il posizionamento, sotto controllo di apparecchiature radiologiche, di un’endoprotesi all’interno dell’aorta, introdotta attraverso le arterie femorali o le arterie iliache, mediante piccoli tagli all’inguine o sulla parte bassa dell’addome. Raramente a seguito dell’intervento possono essere necessarie trasfusioni e/o ricovero in terapia intensiva. Tale trattamento è gravato da una mortalità inferiore a quella del trattamento in chirurgia aperta, anche se questa non è stata ancora esattamente quantificata, ma aumenta proporzionalmente con l’aumentare dei fattori di rischio (età avanzata, compromissione degli apparati cardiaco, respiratorio, cerebrale, renale). Essendo un trattamento di più recente utilizzo, non si conoscono con certezza le sue complicanze oltre i cinque anni dall’intervento, pur non significando ciò necessariamente una evoluzione sfavorevole.
EVAR – Correzione endovascolare di aneurisma dell’aorta addominale
Immagini angiografiche durante il posizionamento dell’endoprotesi

Protocollo di follow-up per il trattamento endovascolare degli aneurismi dell’Aorta addominale

Il posizionamento di una endoprotesi per la correzione di un aneurisma dell’aorta addominale necessita di accurati controlli nel tempo. La finalità di questi è seguire strettamente l’evoluzione della patologia aneurismatica e identificare precocemente eventuali complicanze dell’intervento, in particolar modo gli endoleaks. Con questo termine si indica la persistenza di rifornimento di sangue all’interno della sacca aneurismatica, nonostante la presenza di un’endoprotesi. Gli endoleaks sono riportati fino al 20% dei casi dopo trattamento endovascolare e possono essere asintomatici o manifestarsi con la rottura della sacca aneurismatica.

I pazienti sottoposti a riparazione endovascolare di un’aneurisma dell’aorta addominale sono per questo motivo sottoposti al seguente follow-up:

  • TC addome con mdc dell’aorta addominale entro 3 mesi dall’intervento, da eseguirsi preferibilmente presso la radiologia dell’Ospedale di Baggiovara (Modena) previo appuntamento con richiesta del medico curante e con il foglio firmato del consenso al mezzo di contrasto;
  • EcoColorDoppler dell’Aorta Addominale a 1 anno circa dall’intervento e successivamente controlli ECD annuali;
  • TC addome con mdc dell’aorta addominale a 3 anni dall’intervento

Tali esami devono essere effettuati da medici con esperienza in tale patologia e trattamento e devono indicare nella refertazione il diametro della sacca aneurismatica residua, la presenza di endoleak o trombosi dell’endoprotesi.